一、适用对象

　　参加我市城乡居民、城镇职工基本医疗保险的人员(以下简称：参保人员)。意外伤害是指参保人员因外来的、突然的、非本人意愿的、非疾病的意外伤害。

　　二、支付范围和标准

　　(一)参保人员因下列情形发生的意外伤害住院医疗费用，可纳入基本医保意外伤害资金支付范围：

　　1.明确无他方责任的意外伤害;

　　2.经县级及以上司法、仲裁等部门认定参保人员承担部分责任的意外伤害，参保人员应承担责任部分的医疗费用;

　　3.依法应当由第三人负担的，由司法机关判决第三人无执行能力或被政府主管部门确定为特困供养人员的，依据《社会保险基金先行支付暂行办法》先行支付;

　　4.发生意外伤害后，经调查属于无法确定第三人的，且提供县级及以上司法机关开具的相关证明，依据《社会保险基金先行支付暂行办法》先行支付。

　　(二)参保人员发生的意外伤害符合第(一)条规定，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入基本医保意外伤害资金支付范围：

　　1.有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;

　　2.自伤、自残、自杀的;

　　3.酒驾醉驾毒驾、无证驾驶、持无效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害以及有责任方交通事故等造成伤害的;

　　4.因受酒精、毒品、管制药物影响而导致意外伤害的;

　　5.因吸毒、打架斗殴、寻衅滋事及其他因违法犯罪活动导致的意外伤害;

　　6.因医疗事故导致的意外伤害;

　　7.存在雇工、帮工、换工关系的意外伤害;

　　8.存在校园方责任的意外伤害;

　　9.其他各类应当由第三人负担或第三方存在责任的;

　　10.应当从工伤保险、生育保险中支付的;

　　11.应当由公共卫生负担的;

　　12.因自然灾害造成的意外伤害;

　　13.因抢险救灾救援、见义勇为造成的意外伤害按照国家相关法律法规等政策执行;

　　14.在国外及港、澳、台就医发生的医疗费用;

　　15.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱导致的;

　　16.核爆炸、核辐射或核污染导致的。

　　(三)结合医学知识，以下情形按照普通住院基本医保报销政策执行，不按照意外伤害处理：

　　1.作为宿主或媒介的动物咬伤传播的病原体导致的相应疾病;

　　2.无外伤史且因骨质疏松、肿瘤、结核等因素造成的病理性骨折;

　　3.意外伤害发生后产生的与意外伤害无直接因果关系的并发症，如坠积性肺炎、褥疮等;

　　4.参保人员同时治疗意外伤害和其他疾病的，按照主诊断进行判断，主诊断为意外伤害医疗费用由基本医保意外伤害资金支付，主诊断为与意外伤害无关的其他疾病医疗费用由基本医疗保险支付。

　　(四)其他未涉及的特殊情况，由参保地医疗保障部门牵头组织相关人员协商处理，并报市医疗保障部门备案。

　　(五)参保人员因意外伤害发生的符合基本医保支付范围的住院医疗费用，分别按照城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策进行支付;涉及本办法第(一)条第2项规定情形的，住院医疗费用先分别按照城镇职工、城乡居民基本医疗保险政策计算，再按照分担比例支付。

　　(六)基本医疗保险意外伤害的定点医疗机构管理、药品目录、医疗服务项目范围、医保支付政策，按照临汾市基本医疗保险有关规定执行。

　　(七)因意外伤害导致的后续治疗所发生的医疗费用，按照意外伤害首次住院报销政策执行，并需提供首次就诊结报材料等。

　　(八)参保人员因意外伤害需转外地治疗的，按照基本医疗保险异地就医有关规定办理。

　　三、基本医保外伤申报流程

　　(一)市内定点医疗机构

　　1.受理

　　参保人在市内定点医疗机构住院，住院24小时内填写《临汾市基本医保意外伤害首诊记录表》完成基本医保外伤住院登记。

　　2.调查

　　商保机构接到医院“意外伤害住院”登记信息后，派出调查人员开展调查取证工作。

　　3.认定

　　完成事故调查后，商保机构根据调查情况做出“意外伤害事故”结果认定。

　　4.结算

　　认定符合“基本医保外伤报销政策”的，定点医疗机构通过医保系统完成医保结算。

　　5.支付

　　定点医疗机构结算后通过DRG支付系统进行对账，商保机构根据DRG项目对账向定点医疗机构拨付结算资金。

　　(二)参保地窗口受理

　　1.受理

　　参保人在外伤窗口报销的，填写《临汾市基本医保意外伤害报销告知书》、《临汾市基本医保意外伤害申请表》，并提供相关资料。

　　2.调查

　　商保机构接到参保人基本医保外伤待遇申请后，安排调查人员开展事故调查工作，完成取证后出具调查报告。

　　3.认定

　　事故调查完成后，商保机构根据调查证据材料认定“意外伤害事故”是否属于“基本医保外伤报销范围”，并向参保人反馈认定结果。

　　4.结算

　　结果认定符合“基本医保意外伤害报销政策”的，按照基本医保外伤政策要求进行待遇报销，出具医保结算单。

　　5.支付

　　商保机构根据医保结算单向参保人支付基本医保外伤保险资金。

临汾市医疗保障局 宣