临汾市人民代表大会常务委员会关于全市医保工作情况报告的审议意见

（2025年10月29日临汾市第五届人民代表大会常务委员会第二十八次会议通过）

　　2025年10月29日，临汾市第五届人民代表大会常务委员会第二十八次会议听取和审议了市人民政府《关于全市医保工作情况的报告》。

　　会议认为，近年来，市政府及医疗保障部门认真贯彻落实中央、省、市决策部署，抓改革、优服务、严监管、惠民生，保障医保基金平稳健康运行，推进医保各项工作落地见效，但同时也存在制度落实不够到位、大数据技术运用不够充分、队伍建设有待加强等问题。为进一步推动我市医保事业高质量发展，会议提出如下审议意见：

　　一、加强基金安全运行。要把守住“当期不赤字”底线作为医保工作的重中之重，多措并举化解基金运行风险。优化财政补助拨付机制，加强医保与财政部门的协同联动，建立支出进度匹配补助拨付动态调整机制。强化基金运行监测预警，构建月度分析、季度预警、年度研判的基金监测体系，制定风险应对预案，守住基金安全底线。拓宽基金增收渠道，做好城乡居民医保基金征收扩面工作，针对灵活就业人员、新业态从业者等重点群体，部门联合开展“精准扩面”行动，同时规范缴费基数申报，严厉打击瞒报、漏报行为，做到应保尽保、应收尽收。

　　二、深化集采制度落实。要加大基层覆盖、健全供应保障、强化执行监管，推动药品耗材带量采购政策全面落地。积极落实医药集中带量采购和执行工作机制，促进集采从“价格竞争”向“价值采购”转型。深入落实集采药品“三进”行动，全面覆盖基层医疗机构、民营医疗机构和零售药店，健全完善集采药品供应保障机制，打通惠民政策“最后一公里”。健全刚性监督与考核机制，加大对公立医疗机构集采药品耗材“采购合理性”“临床使用率”的监督检查，将集采执行情况纳入医疗机构绩效考核体系，实现 政策从“落地”向“见效”升级。

　　三、强化数智赋能管控。要加快医保数字化转型，推动监管模式从“事后惩处”向“事前预警”“事中干预”升级。加快建成市级医保“数据专区”,积极对接上级医保部门，争取数据提取“绿色通道”,实现门诊、住院、DRG结算等数据实时归集、动态分析，为监管提供精准数据支撑。升级智能监管模型，依托国家医保反欺诈大数据试点优势，在现有监管模型的基础上，探索新增更多符合实际需求的监管子模型，通过筛查可疑线索，提升监管精准度。拓展监管数据来源，推动医保数据与卫健等部门数据互联互通，实现购药、结算、使用全链条可追溯。

　　四、推动医保服务提质。要坚持以群众需求为导向，持续优化服务流程，让医保服务更有温度。深化“高效办成一件事”改革，扩大“线上办”“掌上办”服务范围，加快推进门诊慢特病等10个病种跨省直接结算、职工基本医疗保险个人账户资金跨省共济使用等事项落地，提高服务效能。积极推行中医药“三扩一提高”机制，强化中医适宜技术落实落地，有效促进医保、医疗、医药三医联动协同发展。深化长期护理保险试点工作，建立失能人员动态管理机制，适度扩大待遇享受对象，增加居家护理、机构护理供给，切实解决“一人失能，全家失衡”问题。提升热线与信访服务水平，定期开展业务培训和考核，建立“接诉即办”“办结回访”机制，有效提高热线答复准确率和群众诉求办结率。

　　五、提升专业能力建设。要全面提升医保干部专业素养和监管能力，打造高素质执法队伍。建立医保干部年度轮训机制，常态化开展医保法律法规学习，强化基金监管、集采执行等业务知识培训，配齐配强基层医保监管力量，培养“懂业务、会监管、善服务”的专业干部。组建市级医保政策解读专家库，为基层医保部门和定点医药机构提供常态化指导。健全联合执法与信息共享机制，加强医保与公安、市场监管等部门的协调联动，定期召开联席会议，共享违规线索、核查结果、处理意见等，形成一案多查、齐抓共管、联合惩戒的监管格局，守牢用好群众的“看病钱”“救命钱”,切实增强群众获得感、幸福感和安全感。