临汾新闻网讯 近年来，在乡宁县委、县政府的高度重视和大力支持下，该县医疗集团以巡回医疗为突破口，充分发挥“三医联动”优势，着力破解慢病管理难题，有效建立慢病防控闭环管理体系，使得全县慢病防控各项指标大幅提升，为百姓带来了实实在在的健康获得感。

　　乡宁县医疗集团凭借这份亮眼的“成绩单”，先后成为全国首批“县域慢病管理中心”“中国慢病协同体示范单位”，相关经验被编入中国国际经济交流中心出版的《中国县域慢病管理进展报告》蓝皮书，为其他县域提供了可借鉴、可复制、可推广的慢病管理“新样板”。

　　巡回医疗 精准发力

　　“您的血压测量值偏高，建议连续三天早中晚各测一次。”“您的血糖波动大，一定要注意作息和饮食。”7月5日，在县医疗集团慢病管理中心，工作人员王颖、王秀萍正通过电话、微信等方式，对第8轮巡回医疗摸排出来的慢病高危人群进行健康随访和动态监测。

　　慢性病发病率高、危害性大，既要“防”也要“管”。在没有成熟案例可借鉴的情况下，县医疗集团大胆迈出第一步，直面公共卫生体系中的薄弱环节，针对辖区地域广、人口多、居住分散等特点，在2019年5月成立慢病管理中心之前，就开启了第1轮巡回医疗。

　　“第1轮巡回医疗的主要目的就是，摸清慢病人群底数，了解慢病管理现状。”慢病管理中心主任连红英说，“我们派出了720余人次医务人员，历时71天对全县182个村进行巡回医疗，共服务居民15300人次，并以村为单位建立了182个微信工作群，从中发现大多患者对疾病的认知度低、规范用药意识差，且基层医务机构承接能力有限，难以满足群众的健康服务需求。”

　　一道道难题亟待解决，县医疗集团迎难而上，借着第2轮、第3轮巡回医疗的契机，从最先开展慢病管理工作的3家乡镇卫生院和一家卫生服务站下辖的41个村委中选取了14个试点，有针对性地对慢病人群进行诊疗、追踪和管理，不断摸索慢病管理工作的新模式、新路径。

　　通过一轮又一轮的巡回医疗，县医疗集团在精准摸底的基础上，系统梳理了防、筛、诊、治、管全流程，找准了问题症结并逐项采取对策，进一步明确了方向、锚定了目标，对家庭医生和专科医生的慢病工作进行有效分工，让 “慢病签约服务、大病集中救治、政策入户宣讲”有机结合，为慢病工作的开展打下了坚实基础。

　　“三医联动” 健全体系

　　为了破解慢病管理难题，县医疗集团依据多轮次巡回医疗成果，牵头组建县、乡镇、村三级家庭医师团队，通过下乡巡诊、体检、筛查等渠道对慢病患者进行生活方式干预及规范化诊查，让患者享有更便捷、更优质的医疗服务。

　　“我们聚焦家庭医生在慢病管理中动力不足、能力不足‘两大断点’，在2021年6月底启动了‘医防协同家庭医生服务体系建设项目’，采用‘点数法绩效激励机制’，以转诊服务、药物服务等为考核指标，对家庭医生进行工作量化，利用绩效考核进行激励和约束。”连红英说，“2022年3月，我们对这一机制进行了修订，依据转诊情况对16家卫生院进行排名奖励。”

　　在健全的机制保障下，家庭医生的内生动力被全面激发，乡镇卫生院的积极性被充分调动，群众吃到了健康红利、得到了最大实惠。

　　管头镇卫生院里，参与“五病”筛查的患者络绎不绝，医护人员逐一逐项记录着相关信息。其中，一位70多岁的老人在此前筛查中发现，血压测量值明显超标，通过家庭医生紧密监测、专家团队明确诊断后给予规范用药指导，使老人的病情得到了有效控制。老人的儿子也在此次筛查中被列为高风险人员，家庭医生将继续跟进后续服务。

　　“在县医疗集团的帮扶和指导下，我们组建了专业化的慢病团队，经过摸底诊疗对锁定的重点人群进行巡诊，将摸排出来的1660名慢病人员全部纳入规范管理。根据上级专家给出的诊疗建议，帮助患者上转检查、住院治疗，同时将出院患者下转至所在村级卫生室，做好后续跟踪服务。”负责公卫工作的护师王丽娜介绍，“我们还设立了由县医院慢病专家坐诊的‘名医工作室’，并积极开展‘五病’筛查、药品定制、健康讲座等服务。”

　　如今，家庭医生的医疗服务能力、乡镇卫生院的慢病管理水平都有了大幅提升。在此基础上，县医疗集团为促进慢病管理工作长效发展，建立了慢病管理信息化平台，与乡镇、村级医疗卫生机构形成慢病防治网络，对慢病患者实行多途径、智能化综合管理，进一步完善了慢病防控闭环管理体系，增强了患者对家庭医师团队的信任度与粘性。

　　以点带面 全面铺开

　　作为县域卫生健康服务体系的“网底细胞”，村级卫生室在落实慢病早发现、早治疗中发挥着第一道防线的作用。2022年8月，县医疗集团从16家乡镇卫生院中遴选了16个公卫工作较为突出的村级卫生室作为标杆卫生室，今年3月这一数字增至81个，覆盖了全县近一半的卫生室。

　　“我们为慢病患者建立健康档案，进行规范随访管理，并为患者提供药品定制一站式服务，帮助患者取药、配药、送药，保证慢病人群供药的及时性和用药的连续性。”管头镇井上村是新增的标杆卫生室之一，在此工作26年的村医加香贤逐渐摸索出了一套慢病管理经验。

　　在加香贤的积极督促和有效管理下，辖区患者定期监测、规范用药、自我管理和防护的意识得到了大幅提升。57岁的患者乔玉英深有感触地说：“现在，村里的慢病患者都被管理起来了，还管得特别好。要是我们没有按照规定时间去卫生室测量血压、血糖，大夫就主动上门来检查，从方方面面给出健康指导，把各项指标控制在稳定的范围内。”

　　慢病患者规范用药率由28.4%提升至68.6%，合理用药率由36.8%提升至60.4%，二级预防规范率由3.44%提升至45.8%……县医疗集团以点带面，全面推进标杆卫生室标准化建设工作，进一步加强了县、乡镇、村三级医师有效联动，形成了“未病早预防，小病就近看，大病能会诊，慢病有管理，转诊帮对接”的医防融合体系，对慢病人群进行了 “防、筛、诊、治、管”合成闭环式管理，使全县慢病防控各项指标较未规范管理前有了大幅提升。

　　一路走来，县医疗集团摸着石头过河，踩稳一步、向前一步，扎扎实实地推进慢病管理各项工作，成功锻造了慢病管理的“乡宁经验”，吸引了诸多县级城市前来“取经”。

　　乡宁县医疗集团党委书记、院长刘海斌说：“下一步，我们将推进优质医疗资源下沉，在学科建设、质量管理等方面进行优化，全面提升各级医疗机构管理能力和医疗救治能力，进一步深化慢病管理工作，把服务和关爱真正送到百姓家门口，更好地满足群众全方位全生命周期的健康需求。”

　　记者 李静